各種保険について｜【摂津市】ぬまた鍼灸院 | 鍼灸院として多様なお悩みと向き合います

結論から申し上げますと、健康保険・労災保険・交通事故の時に使う自賠責保険・スポーツや怪我などの障害保険等は使用できます。

但し、保険適用するには要件を満たすことが必要です。

それら保険が適用となるのはどのような場合かを下記の保険を用いてご説明します。

健康保険について

保険を使用できる要件の前に、健康保険についてこの機会におさらいしておきましょう。

健康保険は、病気やけが、またはそれによる休業、出産や死亡といった事態に備える公的な医療保険制度です。

日本では、全国民が何らかの公的医療保険に加入することが義務付けられています。

そのため、『国民皆保険』と呼ばれています。そして、公的医療保険には主に5つの種類があります。『国民健康保険』『全国健康保険協会（別称：協会けんぽ）』『組合健保』『共済組合』『後期高齢者医療制度』です。

その人の就業状況や年齢によって、加入する公的医療保険は異なり、医療費の自己負担割合も異なります。それぞれの違いを以下の表にまとめました。

『国民健康保険』『全国健康保険協会（協会けんぽ）』『組合健保』『共済組合』では、年齢や所得によって負担額が異なります。小学生から70歳未満は3割負担、乳幼児と70歳以上の人は2割負担ですが、70歳以上でも所得が一定金額以上の場合は3割負担となります。

75歳を超えると加入することになる『後期高齢者医療制度』では、原則として1割負担ですが、所得が一定金額以上の場合は3割負担となります。

また、子供の医療費に関しては、自治体によっては負担をゼロとしたり、軽減したりするケースもあります。

自己負担の割合は基本的に『3割』ですが、年齢や収入によって決められているので保険の違いを理解しておきましょう。

その他にも、船員として船舶所有者に使用される者を対象（被用者保険）としている公的医療保険制度である船員保険などがあります。

はり・きゅう施術における公的医療保険の一般的な適用範囲

はり・きゅう施術は、『公的医療保険の適用範囲に含まれる施術』と、公的医療保険の適用範囲に含まれない『自由診療となる施術』に分類されます。自由診療の場合は、患者さんの治療費の負担額は10割となります。

公的医療保険の適用範囲に含まれるはり・きゅう施術のみの場合は、患者さんの自己負担割合は基本的に『3割』または『1割』（上記により割合は変動します）となります。

公的医療保険の適用範囲に含まれるはり・きゅう施術を受けるには、下記の要件『保険対象の疾患』『医師の同意』を充たすことが必要です。

・保険対象となる疾患であること

公的医療保険の適用が認められる疾患は、神経痛・リウマチ・頸肩腕症候群・五十肩・腰痛症・頚椎捻挫後遺症・以前から慢性的な痛みを伴う症状がある疾患が、健康保険による療養の対象になります。

・医師の同意が必要

公的医療保険を適用させるためには、医師がはり・きゅうの施術に合意していること必要です。

この医師の合意を示すもの『同意書（書類は当院にあります）』となります。

また、継続して保険で治療を行うにも、改めて医師の『同意書』が必要となります。

患者さん側の視点から見ると、『同意書』を使う場合は鍼灸院で同意書をもらい、病院に持参して必要事項を記入してもらう流れとなります。

保険治療を受ける上での注意事項

健康保険を用いて鍼灸院で施術を受けている期間は、病院や整骨院などで、同じ疾患（同意書に記入された病名）の治療・施術・投薬・処方は受けないで下さい。

鍼灸院で施術をを受けている期間、病院や整骨院との併用は認められていないからです。

もし、うっかり治療や施術を受けてしまったり、お薬や湿布を処方してもらいますと、鍼灸院の施術は健康保険扱いとなりません。その場合、後ほど治療費をお支払い頂くことになります。

但し、同じ疾患での診察や検査及び療養費同意書交付の場合は、問題ありません。また、異なる疾患名の場合は、治療・施術・投薬・処方は受けて頂いても問題ありません。

保険請求には『償還払い』と『受領委任払い』二つの仕組みがある

公的医療保険の適用となるはり・きゅう施術の場合、療養費の保険請求には『償還払い』と『受領委任払い』という2つの方法があります。よく尋ねられますので、患者さん側視点で保険請求について解説します。

・償還払い

『償還払い』は、患者さん側が鍼灸院に療養費の全額を支払い、そのあとで自己負担分を除いた金額を保険者（健保組合など）に請求するという方法です。

鍼灸院から領収書を受け取ったあと、患者さん側は1ヶ月ごとに療養費を保険者に請求します。

この場合は療養費支給申請書に記入し、医師の同意書や施術費用の領収書の原本、施術報告書の写しなども提出する必要があります。

患者さん側から見ると、自己負担分以外もいったん立て替える形となる上、申請の手間もかかります。

・受領委任払い

『受領委任払い』は、2019年1月1日から厚生労働省の通達によって正式に導入されたもので、患者さん側は自己負担分の金額のみを鍼灸院で支払い、鍼灸院が残りの金額を保険者に請求するという方法です。

この受領委任払いは、以前から保険者によっては導入されていましたが、厚生労働省の通達によって今後はより受領委任払いが一般的になっていくことが見込まれています。ただし、現時点では保険者によっては、受領委任払いの取り扱いをしていないケースもあります。

鍼灸院での支払い

健康保険を適用した場合の支払い方法は、鍼灸院によって異なると思われます。

というのも、基本的に鍼灸院は『自由診療となる施術料金』いわゆる実費清算が主流です。

このような対応になるものと考えられます。

・『受領委任払い』の場合

『公的医療保険の適用範囲に含まれる施術』のみ施術を行う場合は、一律で金額は決まっていますので、３割負担の方は初回1,230円、２回目以降で561円となります。

公的医療保険の適用範囲も含む『自由診療となる施術』を行う場合は、自由診療の金額から保険者に請求する分を差し引いた金額をお支払いして頂くことになります。

ぬまた鍼灸院では、後者のお支払方法、『自由診療となる施術』の金額から『保険者に請求する施術料金』の金額を差し引いた金額をいただきます。

・『償還払い』の場合

保険者によっては『受領委任払い』の取り扱いをしていない場合もあります。この場合は、『償還払い』となります。

『公的医療保険の適用範囲に含まれる施術』のみ施術を行う場合は、一律で金額は決まっていますので、初回4,100円、２回目以降で1,870円となります。

公的医療保険の適用範囲も含む『自由診療となる施術』を行う場合は、鍼灸院の『自由診療となる施術』の金額を全額支払っていただきます。

どちらの場合でも、患者さんご自身で自己負担分を除いた金額を後ほど保険者に請求書する形になります。

書類作成等についても不備がないように、出来る限りサポートさせていただきます。

何かご不明な点や不安な点がございましたら、お気軽にご相談ください。

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交通事故による保険（自賠責保険や任意保険）について

交通事故後の治療に用いる保険は、自賠責保険と任意保険の２種類あります。

自賠責保険の場合、交通事故による様々な症状（むち打ち・打撲・しびれなど）に対して、鍼灸施術も認められており、治療費がまかなわれ、自己負担なく施術を受けることが出来ます。

ただし、任意保険の場合は、保険会社との交渉次第です。

保険を使用できる要件の前に、自賠責保険や任意保険についてこの機会におさらいしておきましょう。

自賠責保険と任意保険の違い

すべての自動車は、法律で自賠責保険（自動車損害賠償責任保険）への加入が義務付けられています。

自動車損害賠償保障法という法律で定められており、未加入で運転すると違法行為となり、たとえ事故を起こしていなくても罰せられます。

それに対し、任意保険は加入を強制されておらず、個人の意思で加入・非加入を選択することができます。

自賠責保険と任意保険の補償内容を違いの以下の表にまとめました。

あらゆるリスクに幅広く備えることができる任意保険に対して、自賠責保険では、被害者保護を目的として創設されております。

そのため、補償の範囲は『他人を死傷させた場合のみ』、運転者自身のケガや車の損害に対しての補償がありません。

また自賠責保険は、他人を死傷させた場合も保険金額に上限が設けられているため、超過した金額は自己負担となってしまいます。

自賠責保険と任意保険のどっちを使って請求？

加害者が任意保険に加入している場合、基本的には任意保険会社へ優先的に請求することになります。

それは、加害者が加入している任意保険会社が、被害者に対して自賠責保険で補償される範囲も含めて損害賠償金の支払いを、行うことによるものです。

そのため、自賠責保険に請求する手間が省けます。

そして、本来自賠責保険で補償される損害について任意保険会社が代わりに支払ったとして、加害者の自賠責保険会社に求償を行う形となります。

したがって、優先順位としては任意保険といえるので、交通事故の被害者は、加害者の任意保険会社を使って請求を行う形となります。

自賠責保険と任意保険の関係をより詳しく知りたいからはこちらのアトム法律事務所を参照してください。

・交通事故被害者は加害者の自賠責保険と任意保険のどっちを使うべき？

交通事故による保険使用

交通事故による保険を使用して鍼灸施術を受けるには、下記の要件を充たすことが必要です。

・交通事故証明書の発行

『交通事故証明書』とは、交通事故が起こったことを公的に証明するための書類です。保険請求するにあたり必要となる書類です。

必ず事故が起きたことを警察に届け出しておきましょう。

・医師の診断書

交通事故にあってしまった場合、必ず医師の診断を受けて『診断書』を作成してもらって下さい。

とういのは、交通事故による症状は特殊なもので、事故直後や当日には症状がなく、翌日やしばらく経ってから症状が現れるケースがあるためです。

また、人身事故の場合は必ず警察への提出が必要となります。

この時に『鍼灸施術も受けたい』とお伝えしていただき、医師の同意を得てください。

医師の同意ないしは言質を得ていると、請求が滞りなく進みやすいです。

・保険会社に連絡

事故の届出、医師の診断書提出を済ませた上で、保険会社に『○○鍼灸院（当院であればぬまた鍼灸院）で治療を受けたい』とお伝え下さい。

この時、『鍼灸院でかかる費用は対応できない』と言われる保険会社がありますが、保険での治療は認められています。

また、治療する医療機関を選ぶ権利は患者さんにあります。保険会社にはありません。

また、『医師の同意が必要』と言われる保険会社がありますが、自賠責保険の場合は、医師の同意や健康保険の時に必要な同意書は必要ありません。

なぜ必要ないかというと、まず自賠責の管轄は、厚生労働省ではなく、国土交通省・金融庁なのです。

国土交通省・金融庁の通達文には、鍼灸・マッサージも認められて治療として記載されています。

そして、医師の同意が必要とは書いていないのです。

『自動車損害賠償責任保険の保険金等及び自動車損害賠償責任共済の共済金等の支払基準』

『自動車損害賠責保障法及び自動車損害賠償責任再保険特別会計の一部を改正する法律の施行等に伴う政令、省令及び関係通達等の制定及び改正並びに支払い基準の制定に関するパブリックコメントの結果について』

上記、法律や通達で詳しく書いています。

このことから、自賠責保険の場合では、医師の同意得ずとも鍼灸施術は、原則的に受けることができます。

しかし、鍼灸師には確定診断（病気や病状を特定して病名をつける診断）は出来ません。

そのため、治癒したという基準を設けることも難しく、その治療が妥当であったかどうかを判断する基準が曖昧になります。

できれば、同意書の取得は義務ではありませんが、医師に診察してもらい同意書を取得することにより、鍼灸施術が必要かつ妥当であると判断できます。

任意保険の場合には、各保険会社が独自に設けている基準の範囲内での補償や契約内容よって異なるため、個別の保険契約書を確認する必要があります。

そのため、自費の治療院などにおいては治療費の一部を保険会社が支払い、残りの額を被害者が負担しなければならない可能性もあります。

保険（自賠責保険や任意保険）を受ける上での注意事項

上記で記載した通り医師の基本的に同意は必要ありませんが、定期的に医師の診察は受けて下さい。（最低でも月に１～２回）

というのは、最初だけ病院で治療を受けて、後は鍼灸院で治療を受ける場合については、治療費の負担が認められない場合があります。

また、裁判になった場合でも治療費の負担が認められないことが多い傾向にあります。

なぜかというと、鍼灸師には確定診断（病気や病状を特定して病名をつける診断）は出来ません。確定診断をできるのは医師だけです。

そのため、治癒したという基準を設けることも難しく、その治療が妥当であったかどうかを判断する基準が曖昧になります。

鍼灸院での通院と並行して、病院にも定期的に通っていただくと、治療費は認められる傾向があり、裁判になった際にも同じような傾向となります。

治療開始から一定の期間が経過すると、保険会社からストレートに治療費の打ち切りを打診されたとしても、すぐに承諾せず治療の必要があれば医師に相談の上治療を継続することが重要です。

仮に一旦治療費の打ち切りになってしまっても、怪我の完治までにかかった治療費は後から保険会社に請求することも出来ます。なので、きちんと怪我の完治まで、必要に応じた治療を続けましょう。

また、『後遺障害の申請をするから後遺障害診断書を作成してもらって下さい』などと、事務手続きの進行を装って指示してくることもあります。

この後遺障害診断書を作成するということは、症状固定（治療を継続しても症状の改善が見込めない状態）を自ら認めて治療を終了することにつながるため、安易に応じてしまうと患者さんが不利な状況に置かれてしまいます。

保険会社としては治療費の支払いが長引くほど費用が膨らむため、費用を抑えたいという理由もあります。

しかし、きちんとした理由があれば対処することが出来ますので医師としっかり相談することが重要です。

治療の終了を判断できるのは医師であり、保険会社ではありません。

保険会社と意見が異なった場合、お住まいの都道府県、市区町村の交通事故担当部署に相談するのも一つの手です。

業務または通勤が原因で負傷、病気にかかって療養を必要とするときに使用できる労災保険や、スポーツや日常生活でケガをしてしまった時に、任意で加入している傷害保険などの保険があります。

これらの保険をご利用する場合、医師の指示に基づいて行われた鍼灸治療のみ、保険の対象となります。

保険について、病院との併用・各種保険の違いや利用するにあたって長々とご紹介させていただきました。

どの保険も、病気や怪我、事故、災害などによるリスクに備えるための制度です。

患者さんが病気や怪我など負った場合、保険を迷わず使いましょう。そのための保険なのですから。

最後にこれさえ覚えていただくと大丈夫です。

鍼灸院で保険を適用するには、どの保険も共通事項としてて『医師の同意』が必要・定期的に医師の診察を受ける必要があります。

何かご不明な点や不安な点がございましたら、摂津市鳥飼八防にあるぬまた鍼灸院にご相談ください。

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